examen de prévention bucco-dentaire
articles L. 2132-2-1 du Code de la santé publique et L. 162-1-12 du Code de la sécurité sociale
arrêté du 14 juin 2006 (J.O. du 18 juin 2006)
date limite de réalisation de l'examen :
partie à adresser
à l'organisme d'affiliation
assuré - bénéficiaire
organisme d'affiliation
assuré : \ASSURE_SS\ \NUM_SS\
bénéficiaire : \NOM\ \PRENOM\
date de naissance : \NAISSANCE\
identification du praticien
praticien titulaire
ou collaborateur libéral
praticien salarié
ou remplaçant
nom et prénom : \MOI-MEME\
adresse : \MON_ADRESSE\
\MON_CODEPOSTAL\ \MA_VILLE\
n° identification : \ID_CPS\
\FINESS\
examen de prévention - radiographies intrabuccales réalisées
date de l'examen
signature du praticien attestation la réalisation de l'examen
pas de radiographie réalisée
1 ou 2 radiographies réalisées
3 ou 4 radiographies réalisées
montant des honoraires :
€
renseignements à converver par le praticien
document télétransmis : oui
non
renseignements mécidaux à compléter et à conserver
impérativement
dans le dossier -papier ou informatique- du patient (renseignements nécessaires à l'évaluation du programme et à communiquer au service médical à sa demande).
schéma dentaire à compléter
C
: dent cariée
A
: dent absente pour cause de carie
O
: dent obturée
S
: scellements de sillons réalisés
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38
état parodontal
parodonpathie : oui
non
besoins de soins dans le cadre du dispositif :
oui
non
si oui:
détartrage
scellement(s) de sillon(s) - dent(s) n°
dents à soigner
besoins de soins hors du cadre du dispositif :
oui
non
si oui:
ODF
prothèse(s)
acte exécuté au cours de la même séance que l'examen de prévention :
oui
non
assuré - bénéficiaire
organisme d'affiliation
assuré : \ASSURE_SS\
bénéficiaire : \NOM\ \PRENOM\
date de naissance : \NAISSANCE\
dossier : \NUMERO\